『医療環境を変える―「制度を使った精神療法」の実践と思想』は、2008年に出版されている。もう少しいえば2003年〜2006年の科研費を得て行われたプロジェクトをまとめたものである。
1月に国会図書館で『ビッグイシュー』の上山和樹×斎藤環を45号（20060301）〜105号（20081015）までコピーしたので、次のステップとして本書の上山和樹の箇所（20070929収録）を読もうと思った（上山×斎藤を読んだ話はまた別の機会に）。最初はそこだけ読んで済まそうと思っていたのだが、他の論文もなかなか面白かった。そもそも同じ根っこの問題意識から一つの書物が編まれているのだから、当たり前の話だが。まあレヴィナスやメルロ＝ポンティのところは読んでもさっぱりわからないし、日本で行われている事例はほぼ読み飛ばしたけど。そういえば去年行った生命倫理学会にもレヴィナスの顔やらメルロ＝ポンティの身体やら訳わからんことを言う偉い人達がいた。
しかし、疎外という用語が、ピネルに始まり、ヘーゲル、フォイエルバッハ、マルクスときて、 ガタリやフーコーにまで関係するとは思わなかった。19世紀の精神医学と哲学は近い所にあったのね。20世紀には社会学や心理学や文化人類学に細分化されて、人間の心の中を考えている人達と社会のシステムや制度のことを考えている人達に枝分かれしていたのが、フランス現代思想やら言語行為論やらエスノメソドロジーやらも絡んできて、結局最後には合流する感じがある。本書にはクルト・レヴィンのグループ・ダイナミックスも出てきたし、このまま勉強を続けたらルーマンやバトラーも出てきそうで恐ろしや恐ろしや。
まあラカンからしてわかってないので本書に出てくるジャン・ウリのこともちゃんとわかってない。精神分析を理解しないとたぶん制度分析も理解できない。
ジャン・ウリ曰く
精神科の患者というのは、ある意味でそういう、自分の目の前にいる人物の無意識の欲望というのに非常に敏感な人たちが多くて、何かある種のアンテナのようなものをもっているわけです。医師や看護師の資格、そんなものが一〇〇あっても全然意味はなくて、やはりそういう無意識の欲望をもって、どうかかわっているかということが非常に重要な要素になってくるわけです。 p.164
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）の元労働者としては、この辺りの話は実感できる。
単純化して喩えに上げて申し訳ないけど、介護系の資格を取るとか勉強するとかに全然興味がない純粋に生活のために働く系おばちゃん、「世話をしてやってる」が前面に出ているタイプ、利用者の訴えに「規則で決まってるからダメ！」「あーもう、全然言うことを聞かないわね、この人達」とか言う人。一方にそういう人がいる。もちろん賃労働なのだから、この割り切りはありといえばあり。利用者側も敏感に察知して、こういう人には段々と頼みごとをしなくなる。
他方で福祉系の学校を出た使命感に燃えている人、全人格をもって利用者と向きあう人。利用者も信頼してあれこれ頼んでくるので、それをしっかり実現してあげようとする。これは真似できないしついていけないのでサービスを標準化するという意味では同僚から好かれない。なによりこの人自身が潰れたりする。
労働者としての私は、利用者のことを内在的に理解しようと努めること自体を面白がっている人。だから一見後者のように見えるんだけど、自己犠牲の精神がないから、助けを求めて握ってきた手をあっさり離す。もしかすると私が一番悪質かもしれない。
ジャン・ウリ曰く
結局、看護師の仕事というのは、自分の経験によって働くということ、つまり自分の歴史、自分固有の個人史を使って働いていくということなのです。
ところが、これはフランスでもそうなのですが、そのような仕事の仕方というのは、じつは国家的には禁止されているわけですね。だけど、それを禁止してしまうと、先ほどからいっているような、一つの共感にもとづいた仕事というのは、全然やっていけません。 pp.161-162
へえ、フランスでもそうなのね。イメージでもっと個人の裁量だらけな国かと思ってた。
これは本書の後半に出てくる病院機能評価とも関わってくる話かな。病院機能評価って、ようするに医療版ISO（国際標準化機構）みたいなものよね。誰がやっても同じように出来るマニュアルを作りましょう。もちろん看られる人間を工業製品のように扱うのではなく一人一人を個性ある者として看るわけだけれど、じゃあ看る側は誰に代わっても大丈夫ですとなるのか。人と人との関わりを標準化できるのか。ある看護師が非番だったり病欠したり退職したりしても変わらず看護できるのが良いとされて良いのか。いやいや、仮に利用者ではなく看護師でも医者でも介護士でもその場にいる人間が1人でも代わったら、その場のルールもシステムも全体を見直す、微調整する、それが制度分析であると。言うは易し、なかなかきついね。
社会のシステム・ルール・コードに対応できなくて精神病院に閉じ込められている人達、実は頭がおかしいのは社会の方なんじゃねえの。とりあえず精神病院内の医者と患者の関係、看護師と患者の関係、医者と看護師の関係、全部ゼロベースで洗い直してみるべきでは。その洗い直した関係、今後はその見直し作業を外の社会にまで広げないと、精神病院を廃止して精神障害者を外に出しても良いことにはならんぜよ。…っていうのはよくわかる。よくわかるけど、だがしかし。
竹端寛先生のこの本とかたぶんそういう話なんだろうなと。まだ読んでないけど。
私自身、感情労働自体は仕事のときだけ感情を切って1日8時間の役割演技（ロールプレイ）だと思えばそれほどきつくないけど、自分固有の歴史を資源に感情労働を行うのはかなりしんどい。そういう話が、恐らく第4章の三脇論文に出てくる武井麻子氏の話と関わってくるのだろうが、よく読むとちょっと違うような気もする。
武井には治療共同体でのノウハウから制度分析へと考えを進めるチャンスがあったのだ。感情労働が制度分析を行うことだとして、この不払い労働の価値を治療論として展開するチャンスが日本にもあったのだ。 pp.194-195
少しだけ本音をいえば、「最適化された制度・システム・ルール・コードができたぞー」と達成感を味わうそばから「完成した瞬間から制度の陳腐化が始まるのだ、固定化してはダメだ、現在のシステムを疑え」みたいに言われるのに、ほとんどの人間は耐えられないのだと思う。特に人間関係や権力関係をたえず疑って、検証して、みたいなのは。私も労働は標準化して欲しいタイプだし、介護する側と介護される側の立場が入れ替わったりして欲しくないタイプ。権力差に安住したいタイプ。それほど理不尽でなければ権力の下側になっても安住したいタイプ。
余談
「アコイエ修正案」と前後して厚生省の外郭団体（INSERM）が公表した専門家チームによる報告書（通称「クレリー＝ムラン・リポート」）のなかに、心のトラブルは対処する治療手段としては精神分析より認知行動療法のほうが効果的である、と記されていたことから、精神分析家たちの反発はやがて認知行動療法へと向かって行く。 p.358
これは日本でも香山リカ先生辺りの本で読んだ覚えがある。犯罪加害者の更生プログラムに認知行動療法が取り入れられることが増えたけど、精神分析の方が効果あるんじゃないの云々と。割と縄張り争いの話でもあったのね。
さらに余談。
私はサッカー観戦こそ22人を箱庭に入れて人間社会の縮図を90分間観察する楽しみと考えて観ているところがある。味方の10人を見て相手の11人を見てポジションを1メートル ほど動いたり、ボールの位置を見て相手の位置を見て体の向きを30度ほどずらしたり。サッカー観戦と制度分析は非常に似ていると思う。
なので、ジャン・ウリの以下の発言はちょっとショックだった。
一九世紀末から二〇世紀初頭に活躍したフランスの社会学者ガブリエル・タルドはいかにして「大衆（la foule）」を「公衆（le public）」に変えるのかということを一九〇五年の書物で述べている。彼によると、公衆というものは一つの一貫性をもっているものであるけれども、必ずしも一人一人の人物が大衆においてあるように触れ合って狭い場所に存在している必要はない。公衆というものは、固有の構造をもっているものである。そして、人々がこの公衆というものになったときにはじめて、大衆という状態において起こる「伝染（contagion）」という現象から逃れることができると彼はいうのである。しかし、この大衆という状況よりもっとひどい状態が存在している。それが「グレガリスム（grégarisme）」である。「グレゲール（grégaire）」という形容詞は集団がごちゃまぜに存在している状態のことである。たとえばわたしはサッカーが嫌いなわけではないが、サッカーの中継などをみているとまさにあれがそうなのだが、おぞましい、恐ろしいものであって、あのようなグレガリスム、つまり人間の集団的状態にこそファシズムは基づいていたのであった。 pp.265-266
いやいやいや、ジャン・ウリ、サッカーのことを全然わかってねえよ。集団がごちゃまぜじゃねえよ。ファシズムじゃねえよ。全員が他の人間の位置や向きを見ながら相互行為を行っているんだよ。でもまあ改めて引用箇所をよく読んでみると、サッカーの話をしているのではなくサッカー場の観衆の話をしているのだろうか。ちょっと分からないので保留。そもそも伝染とかグレガリスムとか現代思想用語、わからんしね。
そんなことを考えていたら、たまたま以下のような記事をみつけた。
ボールへの到達時間を予測する――サッカーの間合い【前編】〈高梨克也〉
https://haruaki.shunjusha.co.jp/posts/1599
ボールへの到達時間を予測する――サッカーの間合い【後編】〈高梨克也〉
https://haruaki.shunjusha.co.jp/posts/1600
うむ、こういう感じ。ジャン・ウリもこれを読むべし。軸足とか重心とかの話が出てくると、風間やっひー理論を思い出すね！
二人称的アプローチといえば、細馬宏通『介護するからだ』も面白かった。
